..........................................................

(pieczęć wnioskodawcy)
 
 

Gminny Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej

w Radomiu

WNIOSEK O DOTACJĘ
 
 
 
 
 
 
 

NAZWA WNIOSKODAWCY ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................

ADRES ...............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Nr telefonu ................................................. fax .............................................................................
 
 

OSOBA DO KONTAKTÓW .........................................................................................................

NIP/PESEL ............................................................................
 
 

ADNOTACJE URZĘDU
 
 

1. Data złożenia wniosku ........................................ Nr w rejestrze przyjęć ..................................
 

podpis przyjmującego .................................

2. Ostateczna decyzja / data

......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

DO WNIOSKU O DOTACJĘ NALEŻY DOŁĄCZYĆ NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY
 
 

1. Aktualny wypis z rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny wnioskodawcy.
2. Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania
3. Umowa z wykonawcą / dostawcą
4. Opinie banku prowadzącego rachunek podstawowy wnioskodawcy oraz banków obsługujących zaciągnięte kredyty/pożyczki
5. Inne dokumenty /wymienić jakie/

...................................................................................................................................................................

I . CHARAKTERYSTYKA WNIOSKODAWCY

1. Nazwa wnioskodawcy

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

2. Organ rejestrowy / numer w rejestrze /

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

3. Numer statystyczny /REGON/PESEL/

...................................................................................................................................................................

4. Rodzaj prowadzonej działalności

..................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

II. WNIOSKOWANANA KWOTA DOTACJI ....................................................................................

III. PRZEZNACZENIE DOTACJI

1. Dziedzina ochrony środowiska, której dotyczy zadanie /właściwe zakreślić znakiem X/.

edukacja ekologiczna  monitoring  ochrona przyrody 

ochrona atmosfery  ochrona wód  ochrona gleby 

inne 

2. Nazwa zadania: ...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

3. Data rozpoczęcia zadania:

...................................................................................................................................................................

4. Przewidywany termin zakończenia zadania:

...................................................................................................................................................................

5. Obecny stan zaawansowania prac:

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

6. Opis wybranej technologii i uzasadnienie wyboru ...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

7. Przewidywany do osiągnięcia efekt ekologiczny

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

IV. INFORMACJE N/T PRZEDSIĘWZIĘCIA* /kopie posiadanych dokumentów załączone do wniosku do chwili podjęcia ostatecznej decyzji o przyznaniu dotacji/.
- pozwolenie na budowę 
- pozwolenie wodnoprawne 
- decyzja o dopuszczalnej emisji zanieczyszczeń do atmosfery 
- decyzja o dopuszczalnym poziomie hałasu 
- dokumentacja techniczna wraz z kosztorysem 
- inne dokumenty 

Wnioskodawcy, którym przyznana została dotacja zobowiązani są do przechowywania pełnej dokumentacji dot. przyznanej dotacji przez okres pięciu lat licząc od daty przyznania dotacji.

V. DOTYCHCZAS ZREALIZOWANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

Z ZAKRESU OCHRONY ŚRODOWISKA

..................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

VI. ASPEKTY FINANSOWE ZADANIA

1. Łączny koszt przedsięwzięcia ..............................................................................................

2. Źródła finansowania własne ........................................%

obce ........................................%

3. Zaciągnięte pożyczki/dotacje/kredyty na realizację zadania (w zł) :

Nazwa i siedziba pożyczkodawcy Kwota udzielonej pożyczki/dotacji/kredytu

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

4. Udział środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej

w realizacji zadania .......................................................%

5. Kwota współudziału GFOŚiGW w kosztach przedsięwzięcia w rozbiciu na lata

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

6. Procedura zastosowana przy wyborze dostawców i wykonawców. (zgodnie z ustawą o zamówieniach publicznych z dnia 10 czerwca 1994r. Dz.U. Nr 76/94 poz. 314 z póź. zmianami)

Lp. Rodzaj dostaw i usług Przewidywany koszt Nazwa firmy Procedura wyboru dostawców i wykonawców (rodzaj i data wyboru)

..... ........................................ .......................... ........................... ....................................

..... ........................................ .......................... ........................... ....................................

..... ........................................ .......................... ........................... ....................................

..... ........................................ .......................... ........................... ....................................

..... ........................................ .......................... ........................... ....................................

..... ........................................ .......................... ........................... ....................................

8. Proponowana forma zabezpieczenia dotacji w przypadku niewykorzystania środków lub ich wykorzystania niezgodnie z celami zadeklarowanymi w niniejszym wniosku.

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

VII. OŚWIADCZENIE O WYKORZYSTANIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH

Oświadczam, , że przyznaną dotację przeznaczę , zgodnie z zasadami Regulaminu przyznawania środków z Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Radomiu, na sfinansowanie wymienionego w niniejszym wniosku zadania oraz zobowiązuję się przedstawić kompletną dokumentację finansową otwierdzającą wykorzystanie środków zgodnie z ich przeznaczeniem w terminie 14 dni od daty zakończenia jego realizacji.
 

Potwierdzam prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku
 

.................................................... ..................................................................

miejscowość / data pieczęć i podpis wnioskodawcy

imię i nazwisko

pełniona funkcja